CMS muestra las ventajas de un motor de reglas de negocio

cms-muestra-las-ventajasEn el siguiente caso debatido durante el webinar Progress Corticon, los Estados que estaban teniendo problemas con la Ley del Cuidado de Salud a Asequible (ACA), aprendieron cuáles son los beneficios de un motor de reglas de negocio (BRE).

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) exigió que los estados actualizaran los sistemas de verificación de elegibilidad con nuevas reglas de negocio en 30 meses. Estas lógicas empresariales que fueron codificadas en los sistemas de gobierno antiguas nunca estarían listas a tiempo. Aquí usted puede descubrir cómo los motores de reglas de negocio (BRES) resolvieron el problema.

El mandato CMS BRE

A menudo, las agencias gubernamentales luchan por realizar cambios en el software antes que nuevas medidas o leyes entren en vigor. La Ley de Servicios de Salud Asequible estadounidense (ACA) es un ejemplo perfecto de cómo los problemas técnicos y legales pueden converger con tanta rapidez, que requieren en las organizaciones la reestructuración del departamento de TI para que puedan servir mejor a sus clientes y las demás partes interesadas.

Tal como el Dr. Mark Allen debatió en el verano pasado, la ACA requiere una lista de cambios tan extensos que el gobierno federal ofreció incentivos para que las agencias estatales reemplazarán sus viejos sistemas que utilizaban las reglas de negocio codificadas por motores de reglas de negocio como el Corticon® Progress®.

72 millones de estadounidenses reciben tratamiento médico a través del Programa Federal de Seguro de Salud para Niños (CHIP) y Medicaid. El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el CHIP apoyan los organismos estatales suministrando orientación, auditoría y normas de supervisión; asistencia técnica y su adecuación a 50/50 para el Medicaid, así como ayudas de reembolso y financiación.

La ACA requiere sistemas de elegibilidad estatales para modernizar y asegurarse de que la nueva elegibilidad basada en los ingresos de los estadunidenses sea procesada eficientemente.

Para asegurar el cumplimiento en el día que la ACA entró en vigor, CMS promovió la participación de los Estados en el programa de asistencia financiera federal (FFP). El FFP se aseguró de que los esfuerzos realizados por los Estados para desarrollar sistemas, operaciones y mantenimiento, se podrían financiar hasta un 90% cuando los siguientes requisitos específicos BRE fueran cumplidos:

  • Utilización de interfaces abiertas y APIs expuestas
  • Separación de las reglas de negocios de la programación padrón
  • Disponibilidad de las reglas de negocios, tanto en formatos legibles por humanos como por máquinas
  • Reglas de negocios compartidas

41 estados querían recibir financiación de la FFP para diseñar, desarrollar e instalar un BRE o mejorar uno existente. Por lo menos la mitad escogió el Progress® Corticon® para poner sus sistemas en conformidad.

 

Decisiones empresariales impulsadas por reglas de negocio

Los representantes de Medicaid y CHIP tienen que tomar cientos de decisiones diarias. ¿Debemos pagar esta compensación? ¿Esta persona es elegible para el seguro? Las reglas que apoyan estas decisiones, tales como “rechazar todas las reclamaciones con códigos de facturación equivocadas”, normalmente se convierten en decisiones lógicas en aplicaciones con códigos estandarizados.

Un motor de reglas de negocio separa las decisiones lógicas de la aplicación, representándolas simplemente como reglas. Esto permite que el TI, analistas de negocios y otras personas responsables por la toma de decisiones, puedan actualizar las reglas rápidamente mientras las políticas cambian, sin tener que buscar la lógica de las decisiones en millones de líneas de código distribuidas a través de múltiples sistemas integrados. El resultado es un procesamiento muy rápido a un costo reducido.

¿Usted cree que no necesita un BRE? Piense nuevamente

Para escuchar la discusión completa del largo proyecto realizado por agencias de seguros estatales y el CMS, vea la repetición del webinar :  Modernización bajo demanda.

Para obtener más información sobre el Corticon, visite el websitecontactenos o pruebelo ya.

 

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